Вульгарные угри

Акне вульгарис.
Acne vulgaris - это совокупность комедонов, папул, пустул, узелков и/или кист, возникающих в результате обструкции и воспаления фолликулярного комплекса сальных желез (волосяных фолликулов и прилегающих сальных желез). Акне на лице и верхней части тела. Наиболее часто встречается в подростковом возрасте. Диагноз ставится при осмотре. Лечение зависит от степени тяжести и может включать различные местные и системные препараты для уменьшения выработки кожного сала, образования комедонов, воспаления и бактерий и нормализации кератинизации.
Акне - это самое распространенное заболевание кожи в США, которым страдают 80% населения в тот или иной период своей жизни.
Патофизиология акне вульгарис.
Акне образуется в результате взаимодействия четырех основных факторов
Перепроизводство сальных желез.
Закупорка волосяных фолликулов секретом сальных желез и кератиноцитов.
Колонизация фолликулов анаэробной бактерией Ctenobacterium acnes (ранее известной как Propionibacterium acnes), которая является частью нормальной микрофлоры человека.
Высвобождение многочисленных медиаторов воспаления.
Акне классифицируется как
Невоспалительный: характеризуется наличием комедонов.
Воспалительный: характеризуется наличием папул, пустул, узелков и кист.
Невоспалительные прыщи.
Комедоны - это сальные пробки, вытолкнутые в волосяной фолликул. Их называют открытыми или закрытыми, в зависимости от того, увеличен или закрыт фолликул на поверхности кожи. Пробки легко выталкиваются из открытых комедонов, но их труднее удалить из закрытых комедонов. Закрытые комедоны - это поражения, которые предшествуют воспалительным акне.
Воспалительные прыщи.
Папулы и пустулы возникают, когда бактерии акне колонизируют закрытые комедоны, расщепляют кожное сало до свободных жирных кислот и раздражают фолликулярный эпителий, вызывая воспалительную реакцию нейтрофилов и лимфоцитов, еще больше разрушая эпителий. Воспаленный фолликул прорывается в дерму (процесс может быть ускорен физическими манипуляциями или интенсивным мытьем), и содержимое комедона вызывает дальнейшую местную воспалительную реакцию с образованием папул. При сильном воспалении могут образовываться обширные нагноительные пустулы.
Узелки и кисты являются иными проявлениями воспалительных акне. Узелки являются более глубокими повреждениями, которые могут вовлекать >При наличии одного фолликула киста представляет собой большой изменчивый узелок.
Патогенез локулита вульгарис.
Наиболее распространенные триггеры.
Половое созревание.
В период полового созревания повышенное содержание андрогенов стимулирует выработку сальных желез и избыточный рост кератиноцитов.
Другие триггеры включают
Гормональные изменения, происходящие во время беременности или менструального цикла.
Косметика, чистящие средства, лосьоны и одежда, которые забивают поры.
Высокая влажность и обильное потоотделение.
Не было обнаружено связи между вспышками акне и неправильным умыванием лица, мастурбацией или сексуальными контактами. Некоторые исследования указывают на возможную связь между молочными продуктами и высокоуглеводной диетой. Противовоспалительное действие солнечного света может уменьшить акне в летний период. Необходимы дальнейшие исследования связи между акне и гиперинсулинемией. Некоторые лекарства (например, кортикостероиды, литий, фенитоин, изониазид) могут усугубить или вызвать акне.
Симптомы и признаки acne vulgaris.
Поражения кожи и рубцы могут вызывать значительные психологические страдания. Узелки и кисты могут быть болезненными. Часто одновременно присутствуют разные типы высыпаний и разные стадии развития.
Комедоны выглядят как белые или черные точки. Белые точки (закрытые комедоны) - пальпируемые поражения здорового оттенка кожи или беловатого цвета, 1-3 мм в диаметре. Черные угри (открытые комедоны) похожи, но имеют темный центр.
Симптомы акне.
Акне с крупными комедонами.
© Springer Science + Business Media.
Акне с ушными комедонами.
© Springer Science + Business Media.
Поражения кожи (пустулы)
Пустулы - это массивные поражения, обычно покрытые желтоватой пленкой, содержащей гной. Гнойники, усеявшие лицо человека с акне.
Изображение любезно предоставлено Томасом Хабифом, доктором медицины.
Акне (папулы и пустулы)
Чаще всего акне проявляется в виде комедонов (прыщей или угрей), папул (синие стрелки) и пустул (черные стрелки).
Изображение любезно предоставлено Томасом Хабифом, доктором медицины.
Акне с множественными пустулами.
Также могут наблюдаться папулы и корочки.
© Springer Science + Business Media.
Прыщи, поражающие тело.
Присутствуют папулы и комедоны.
© Springer Science + Business Media.
Папулы и пустулы - красные высыпания 2-5 мм в диаметре. Папулы относительно глубокие. Пустулы более поверхностны.
Кисты - это гноящиеся узелки. В редких случаях кисты могут образовывать глубокие абсцессы. Долгосрочное кистозное акне может привести к образованию рубцов, которые могут выглядеть как мелкие и глубокие углубления (шрамы от ледоруба), более крупные, поверхностные углубления, гипертрофические рубцы или келоиды. травмы, например, рваные раны, хирургические рубцы, прыщи на туловище), а иногда спонтанно. Келоидные рубцы встречаются чаще. Читать далее.
Acne vulgaris - это наиболее тяжелая форма акне вульгарис, которая чаще всего поражает мужчин. У пациентов наблюдаются абсцессы, дренирующие синусы, комедоны со свищами, келоиды и атрофические рубцы. Характерны повреждения спины и грудной клетки. Могут быть поражены верхние конечности, живот, ягодицы и даже кожа головы.
Острое фульминантное акне - это острое, лихорадочное, язвенное акне, характеризующееся внезапным появлением гнойных абсцессов, приводящих к геморрагическому некрозу. Также могут наблюдаться лейкемия, боль и опухание суставов.
Пиодермия лица (также называемая блиц-розацеа) возникает внезапно на центральной части лица у молодых женщин. Это может напоминать фульминантное акне. Сыпь состоит из эритематозных бляшек и пустул, поражающих подбородок, щеки и лоб. Папулы и узелки могут увеличиваться и сливаться.
Диагностика акне вульгарис.
Оценка сопутствующих факторов (например, гормональных, механических или связанных с лекарствами).
Оценка степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая).
Оценка психологических эффектов.
Диагноз locus vulgaris устанавливается после обследования.
Прогноз при locus vulgaris.
Акне любой степени тяжести обычно спонтанно проходит в возрасте 20-25 лет, но у некоторых пациентов (обычно женщин) акне может сохраняться до 40 лет. Беременность может ограничивать возможности лечения. У многих взрослых иногда возникают единичные легкие вспышки акне. Невоспалительные и умеренно воспалительные прыщи обычно заживают без образования рубцов. Умеренные и тяжелые воспалительные прыщи заживают, но часто оставляют шрамы. Шрамы могут быть причиной не только физических дефектов. Акне может вызывать сильный эмоциональный стресс у подростков, и они могут демонстрировать избегающее поведение, используя акне как предлог для того, чтобы избежать сложных личностных изменений. В тяжелых случаях пациентам и их родителям может быть полезно поддерживающее консультирование.
Лечение акне вульгарис.
Комедоны: топический третиноин.
При легкой форме акне: только топические ретиноиды или топические антибиотики, перекись бензоила или и то, и другое.
Умеренное акне: пероральные антибиотики и местное лечение умеренного акне .
Тяжелые акне: пероральный изотретиноин.
Кистозное акне: интрализиональное введение триамцинолона.
При лечении акне важно уменьшить степень заболевания, рубцы и психологический дистресс.
Лечение акне включает ряд местных и системных препаратов, которые уменьшают выработку кожного сала, образование комедонов, воспаление, бактерии и кератизацию (Как разные препараты действуют на акне Как разные препараты действуют на акне). Выбор лечения обычно определяется тяжестью заболевания. Варианты лечения перечислены в таблице Лекарства, используемые для лечения акне Лекарства, используемые для лечения акне. См. также рекомендации Американской академии дерматологии 2016 года по лечению locus vulgaris.
Пораженный участок следует очищать один или два раза в день, но чрезмерное очищение, использование антибактериального мыла или скрабов не принесет дополнительной пользы.
Отшелушивающие средства, такие как сера, салициловая кислота, гликолевая кислота и резорцинол, являются эффективным дополнением к лечению.
Оральные контрацептивы эффективны при лечении воспалительных и невоспалительных акне, а спиронолактон (начинайте с 50 мг перорально один раз в день и при необходимости увеличивайте до 100-150 мг [до 200 мг] перорально один раз в день через несколько месяцев) является еще одним антиандрогеном. Иногда используется у женщин.
Различные виды фототерапии, с использованием фотосенсибилизаторов и без них, были эффективно использованы, в основном, при воспалительных акне.
Лечение должно включать обучение пациента и увязку плана с тем, что реально для пациента. Неудачи в лечении часто связаны с несоблюдением плана, а также с отсутствием последующего наблюдения за пациентом. Может потребоваться консультация специалиста.
Назначение различных лекарственных препаратов при лечении акне.
Умеренная угревая сыпь.
Лечение легкой формы акне следует продолжать в течение 6 недель или до наступления облегчения. Для поддержания эффективности может потребоваться поддерживающее лечение.
Монотерапии обычно достаточно для лечения комедональных акне. Основой терапии комедоном является ежедневный топический прием тритиноина в пределах переносимого диапазона. Гель адапален, крем или гель тазаротен, крем с азелаиновой кислотой и ежедневное использование гликолевой или салициловой кислоты являются альтернативой для пациентов, которые не переносят третиноин. Побочные эффекты включают эритему, жжение, покалывание и шелушение. Адапален и тазаротен являются ретиноидами. Как и третиноин, они могут вызывать раздражение и фоточувствительность. Азелаиновая кислота обладает рассасывающими прыщи и антибактериальными свойствами, имеет другой механизм действия и может действовать синергично с ретиноидами.
Комбинированная терапия (например, третиноин в сочетании с пероксидом бензоила и/или антибиотиками местного действия) должна использоваться для лечения легких папуло-пустулезных (воспалительных) акне. Антибиотики местного действия обычно включают эритромицин или клиндамицин. Комбинация перекиси бензоила и этих антибиотиков может задержать развитие резистентности. Гликолевая кислота может использоваться вместо или в дополнение к третионину, но сегодня она не применяется. Это средство не имеет серьезных побочных эффектов, кроме сухости и раздражения (аллергические реакции на пероксид бензоила встречаются редко).
Механическое удаление комедонов с помощью комедоэкстрактора проводится у пациентов, не ответивших на наружную терапию. Удаление комедонов может проводить врач, медсестра или помощник врача. Один конец экстрактора комедо похож на лезвие или штык, который протыкает закрытый комедо. Другой конец создает давление для извлечения комедонов.
Пероральные антибиотики (например, тетрациклин, миноциклин, доксициклин, эритромицин) могут быть использованы, если местная терапия не подходит для обширных высыпаний.
Класконтерон - первый топический ингибитор андрогеновых рецепторов для лечения акне; его можно применять у пациентов в возрасте от 12 лет и старше. Клаткотерон 1% крем применяется дважды в день. Побочные эффекты включают покраснение, шелушение или сухость и зуд. Гиперкалиемия и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы были предсказаны на основе механизма действия, но эти эффекты не наблюдались клинически (3 Фолликулярный комплекс сальных желез (волосяной фолликул и прилегающая сальная железа, вследствие обструкции и воспаления. Читать далее).
Умеренная угревая сыпь.
Пероральная системная антибиотикотерапия - лучший способ лечения акне средней степени тяжести. К эффективным антибиотикам при акне относятся тетрациклин, миноциклин, эритромицин, доксициклин и салециклин. Для достижения полной эффективности требуется не менее 12 недель.
Как и при легкой форме акне, местная терапия обычно используется в сочетании с пероральными антибиотиками.
Доксициклин и миноциклин являются препаратами первой линии. Оба препарата можно принимать с пищей. Тетрациклин также является отличным препаратом первой линии, но его нельзя принимать с пищей, и он менее эффективен, чем доксициклин и миноциклин. Дозировки доксициклина и миноциклина составляют 50-100 мг перорально дважды в день. Доксициклин может вызвать фоточувствительность после длительного применения, а миноциклин может вызвать такие побочные эффекты, как лекарственная волчанка и гиперпигментация. Тетрациклин назначается внутрь в дозах 250 мг или 500 мг дважды в день между приемами пищи. Чтобы уменьшить развитие устойчивости к антибиотикам, после достижения желаемых результатов (обычно 2-3 месяца) дозу следует снизить до минимальной, которая будет контролировать акне. Сарециклин - это новый тетрациклиновый антибиотик. Дозировка рассчитывается в зависимости от массы тела: от 33 до 54 кг - 60 мг перорально один раз в день; от 55 до 84 кг - 100 мг перорально один раз в день; и от 85 до 136 кг - 150 мг перорально один раз в день. Если акне контролируется с помощью местной терапии, антибиотики можно отменить.
Эритромицин и азитромицин - другие препараты выбора, но они могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а устойчивость к этим антибиотикам встречается чаще. Некоторые врачи также используют триметоприм/сульфаметоксазол, но может возникнуть устойчивость к антибиотикам, и эта комбинация может вызвать редкие побочные эффекты.
Длительное применение антибиотиков может привести к развитию грамотрицательного пустулезного фолликулита около носа или в центре лица. Эту редкую перекрывающуюся инфекцию бывает трудно лечить, и пероральный изотретиноин является лучшим лечением после прекращения приема пероральных антибиотиков. Ампициллин является альтернативным методом лечения грамотрицательного фолликулита. У женщин длительное применение антибиотиков может привести к кандидозному вагиниту. Если местная и системная терапия не решает эту проблему, антибиотикотерапия акне должна быть прекращена.
Если пациент женского пола и не реагирует на пероральные антибиотики, можно рассмотреть вопрос об испытании пероральных антиандрогенов (пероральные контрацептивы и/или спиронолактон).
Тяжелая угревая сыпь.
Пероральный изотретиноин является лучшим вариантом лечения для пациентов с умеренными локализациями и тяжелыми воспалительными локализациями, которые не справились с антибиотиками. Доза изотретиноина обычно составляет 1 мг/кг один раз в день в течение 16-20 недель, хотя доза может быть увеличена до 2 мг/кг один раз в день. Если эта доза не переносится из-за побочных эффектов, дозу можно снизить до 0,5 мг/кг один раз в день. После завершения лечения акне улучшение может усилиться.
Многим пациентам не требуется двух курсов лечения. Если необходимо, это можно повторить уже через четыре месяца после прекращения приема препарата, за исключением тяжелых случаев, когда возобновление дозирования может быть начато раньше. Если первоначальная доза была низкой (0. 5 мг/кг), часто требуется повторное лечение. При такой дозе (очень распространенной в Европе) побочные эффекты встречаются реже, но обычно требуется длительное лечение. Были одобрены кумулятивные дозы; суммарные дозы от 120 до 150 мг/кг приводят к меньшему количеству рецидивов, и некоторые эксперты предполагают, что более высокие кумулятивные дозы должны составлять 220 мг/кг и/или кисты из-за обструкции и воспаления фолликулярного комплекса сальных желез (фолликул и соседние фолликулы). Сальные фолликулы . Читать далее).
Изотретиноин почти всегда эффективен, но его применение ограничено побочными эффектами, такими как сухость конъюнктивы и слизистой оболочки половых органов, трещины на губах, боль в суставах, депрессия, повышение уровня липидов и риск врожденных дефектов при лечении во время беременности. Повышенная гидратация после нанесения вазелина обычно облегчает сухость слизистых оболочек и кожи. Часто развивается боль в суставах (в основном в крупных суставах или в пояснице). Часто ассоциируется с повышенным риском депрессии и самоубийства, хотя это маловероятно. Было высказано предположение, что риск возникновения или обострения воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) связан с применением изотретиноина, однако в настоящее время такая связь представляется маловероятной (5 , узелки и/или кисты являются результатом фолликулярного комплекса сальных желез (волосяные фолликулы и прилегающие сальные железы). в результате обструкции и воспаления.
Перед началом лечения необходимо провести полный анализ крови и анализ печени для определения уровня триглицеридов и холестерина. Каждый пациент должен пройти повторное обследование на 4-й неделе, и если никаких отклонений не обнаружено, анализы не нужно повторять до окончания лечения. Содержание триглицеридов редко повышается до уровня, при котором следует прекратить прием препарата. Функция печени нарушается редко. Поскольку изотретиноин является тератогенным препаратом, женщинам детородного возраста рекомендуется использовать два метода контрацепции в течение месяца до начала лечения, во время лечения и в течение как минимум одного месяца после окончания лечения. Тесты на беременность следует проводить до начала лечения и ежемесячно после этого до истечения месяца после окончания лечения.
Кистозная локуляция.
Интрафокальная инъекция 0,1 мл суспензии триамцинолона ацетонида 2,5 мг/мл (следует развести суспензию 10 мг/мл) показана пациентам с твердыми (кистозными) акне, которым требуется быстрое клиническое улучшение за счет уменьшения рубцов. Может возникнуть местная атрофия, но со временем она обычно исчезает. Разрез и дренаж могут быть очень эффективны при изолированных, очень хрупких поражениях, но могут оставлять шрамы.
Другие формы акне
Пиодермия лица является показанием к применению оральных кортикостероидов и изотретиноина.
Фульминантное акне часто лечат пероральными кортикостероидами и системными антибиотиками.
Если заболевание протекает тяжело и не реагирует на системные антибиотики, для лечения конглобатной формы акне применяют пероральный изотретиноин и системные кортикостероиды.
Антиандрогены показаны при акне, вызванном эндокринными нарушениями (например, синдромом поликистозных яичников, маскулинизирующими опухолями надпочечников у женщин). Спиронолактон, который обладает некоторым антиандрогенным действием, может быть назначен для лечения акне в дозах 50-150 мг (до 200 мг) перорально один раз в день. Ципротерона ацетат используется в Европе. Контрацептивы, содержащие эстроген/прогестерон, можно использовать, если другие методы лечения не помогли. Для оценки эффективности требуется минимум шесть месяцев лечения.
Рубцы.
Небольшие рубцы можно лечить с помощью химического пилинга, лазерной шлифовки или скрабирования кожи. Глубокие, отдельные шрамы могут быть иссечены. Большие поверхностные впадины можно лечить с помощью субцизии или инъекций коллагена или других наполнителей. Такие наполнители, как коллаген, гиалуроновая кислота и полиметилметакрилат, действуют временно и требуют регулярных повторных инъекций.
Рекомендации по лечению.
1. DallOglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: a review of evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672-685, 2021. doi: 10. 1111/ijd. 15390 .
2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antimicrobial therapy for acne vulgaris: an evidence-based review.Am J Clin Dermatol 18(4):469-490, 2017. doi: 10. 1007/s40257-017-. 0267-z.
3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascotheron cream 1% for the treatment of patients with facial acne: two phase 3 randomised clinical trials JAMA Dermatol 156(6):621-630, 2020. doi:10. 1001/jamadermatol. 2020. 0465.
4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and rates of re-trial, recurrence, and adverse effects in patients with locus vulgaris JAMA Dermatol 149(12):1392-1398, 2013. doi: 10. 1001/jamadermatol. 2013. 6746.
5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Повышает ли воздействие изотретиноина риск развития воспалительных заболеваний кишечника? A meta-analysis. eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210-216, 2016. doi: 10. 1097/MEG. 0000000000000496.
Дополнительная информация.
Ниже приводится справочный материал на английском языке. Руководство не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Американская академия дерматологии: рекомендации по лечению локомоторного акне вульгарис (2016).
Основное правило.
Невоспалительное акне характеризуется наличием комедонов, в то время как воспалительное акне характеризуется наличием папул, пустул, узелков и кист.
Акне легкой и средней степени тяжести обычно заживает без рубцов примерно к 20 годам.
Посоветуйте пациентам избегать усугубляющих факторов (например, окклюзионной косметики и одежды, моющих средств, лосьонов, повышенной влажности, некоторых лекарств и химических веществ, чрезмерного потребления молочных продуктов и диет с высоким содержанием углеводов).
Психологические последствия акне необходимо принимать во внимание так же, как и физические.
Назначаются топические комедонолитики (например, третиноин), а при воспалительных акне дополнительно назначаются пероксид бензоила и/или топические антибиотики, или и то, и другое.
При умеренном акне назначаются пероральные антибиотики, а при тяжелом акне - изотретиноин.
Кистозное акне лечится с помощью интра-лезионального триамцинолона, как это необходимо при острых поражениях.
Авторское право © 2023 Merck & Co; Inc, Rahway, NJ, USA и его филиалы. Все права защищены.